Op de Vos - Hotel/Restaurant --- Contact/Algemeen

Vul het onderstaande formulier in

Naam:	*
Naam bedrijf:
Adres:	*
Postcode:	*
Plaats:	*
Telefoonnummer:	*
Fax:
E-mail:	*
Gewenst bedrag:	*(bedrag per bon)
Aantal bonnen:	*
Ik machtig 'Op de Vos' eenmalig het bedrag van mijn rekening af te schrijven	*(totaal bedrag)
Rekeningnummer:	* (Schrijf een P voor het rekeningnummer als het een Postbank rekening is.)
Ten name van:	*

Bijzonderheden:
De dinercheque(s) worden verzonden, zodra uw betaling binnen is.	* = verplicht in te vullen